INFORMATIVA  PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
(D.Lgs. 196/03 e del GDPR UE 2016/679)
 
Gentile ["Nome"] ["Cognome"], lo Studio/Dottore  (in seguito, “Titolare”), in qualità di titolare del trattamento, La informa ai sensi dell’art. 13 D.Lgs. 30.6.2003 n. 196 (in seguito, “Codice Privacy”) e dell’art. 13 Regolamento UE n. 2016/679 (in seguito, “GDPR”) che i Suoi dati saranno trattati con le modalità e per le finalità seguenti: 
 
1. Oggetto del Trattamento 
 
Il Titolare tratta i suoi dati personali e sanitari,  nello specifico si intendono:
•	quelli che Le abbiamo richiesto per la compilazione del presente modulo, della cartella clinica e che potremo, eventualmente, richiederLe in futuro; 
•	quelli sanitari rilevati nell'espletamento delle prestazioni mediche a suo favore; 
•	quelli sanitari, incluse le immagini cliniche e radiografiche, necessari o che si renderanno necessari per l'espletamento della nostra attività nel perseguimento della finalità di tutela della Sua salute; 
•	quelli spontaneamente da Lei forniti tenendo presente che non vi è obbligo da parte Sua di fornirli.  
 
2. Finalità del trattamento 
 
I Suoi dati verranno trattati per le seguenti Finalità di Servizio:  
•	Svolgere la nostra attività professionale nei suoi confronti;
•	Programmare appuntamenti ed eventuali comunicazioni via email o SMS
•	adempiere agli obblighi fiscali derivanti da rapporti con Lei in essere;  
•	adempiere agli obblighi previsti dalla legge, da un regolamento, dalla normativa comunitaria o da un ordine dell’Autorità (come ad esempio in materia di antiriciclaggio); 
•	esercitare i diritti del Titolare, ad esempio il diritto di difesa in giudizio; 
 
Il conferimento dei dati per tali finalità richiede il consenso al trattamento, l'eventuale rifiuto ha come conseguenza l'impossibilità di fornire i nostri servizi nei suoi confronti.

3. Modalità di trattamento 

Il trattamento dei Suoi dati personali è realizzato per mezzo delle operazioni indicate all’art. 4 Codice Privacy e all’art. 4 n. 2) GDPR e precisamente: raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, consultazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, cancellazione e distruzione dei dati. I Suoi dati personali sono archiviati su supporti sia cartacei che elettronici, sottoposti a backup e controlli periodici, fino a quindici anni dalla conclusione del rapporto. Il paziente può esercitare il suo diritto alla cancellazione parziale o totale dei propri dati (anche clinici)  mediante compilazione di un apposito modulo di richiesta.

4. Accesso ai dati

I Suoi dati, ove necessario, potranno essere resi accessibili per le finalità sopra individuate :
•	al suo medico curante e/o comunicati ad altro personale sanitario in caso di necessità ;
•	a dipendenti e collaboratori del Titolare, nella loro qualità di incaricati e/o responsabili interni del trattamento e/o amministratori di sistema;
•	comunicati ai laboratori odontotecnici per le attività loro proprie, secondo le norme del D.Lgs 46/97, dir. 93/42/CEE;
•	utilizzati in forma anonima per elaborazioni statistiche, ricerche di mercato e/o scientifiche e pubblicazioni scientifiche.

5. Modalità di esercizio dei diritti 

E' sua facoltà esercitare tutti i diritti riconosciuti dall'art. 7 della legge 196/03 : 
  A.  Ottenere a cura del titolare senza ritardo: 
  - la conferma o meno dell'esistenza dei dati personali che La riguardano, anche se non ancora registrati, e la comunicazione in forma intelligibile dei medesimi dati e della loro origine, nonché della logica e delle finalità su cui si basa il trattamento: la richiesta può essere rinnovata, salvo giustificati motivi, con intervallo non minore di 90 giorni;
  - la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione della legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali sono stati raccolti o successivamente trattati; 
  - l'aggiornamento, la rettificazione, ovvero qualora ne abbia interesse, l'integrazione dei dati; 
  - l'attestazione che le operazioni di cui ai precedenti n. 2 e 3 sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati, eccettuato i casi in cui tale adempimento si riveli impossibile o comporti un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato al diritto tutelato; 
  B.  Opporsi in tutto od in parte, per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che La riguardano, ancorchè pertinenti allo scopo della raccolta. 
  I diritti di cui all'articolo 7 sono esercitati con richiesta rivolta senza formalità al titolare o al responsabile, anche per il tramite di un incaricato, alla quale è fornito idoneo riscontro senza ritardo. 

6. Titolare, responsabile e incaricati 

 Le segnaliamo che il Titolare del Trattamento è riportato nella intestazione della presente

Consenso al trattamento dei dati  ai sensi dell' art. 23 D.Lgs 196/03 3 e GDPR UE 2016/679

Apponendo la firma in calce al presente modulo, manifesto il mio consenso al trattamento dei dati, nell'ambito delle finalità e modalità di cui sopra, e nei limiti in cui il mio consenso fosse richiesto ai fini della legge e confermo i dati anamnestici riportati. 
In particolare, manifesto il mio espresso consenso per: 
  - l'acquisizione dei dati di cui al punto 1 e 2; 
  - l'utilizzo e la comunicazione dei dati a terzi ai sensi del punto 4; 

Data, lì  [date]

Firma paziente
["Nome"] ["Cognome"]

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