Gentili signori,
desidero informarvi che i vostri dati sono utilizzati solo per svolgere attività necessarie per prevenzione, diagnosi, cura, riabilitazione o per altre prestazioni da voi richieste, farmaceutiche e specialistiche.
Si tratta dei dati forniti da voi stessi o che sono acquisiti altrove, ma con il vostro consenso, ad esempio in caso di ricovero o di risultati di esami clinici.
Anche in caso di uso di computer, adotto misure di protezione per garantire la conservazione e l'uso corretto dei dati anche da parte dei miei collaboratori, nel rispetto del segreto professionale. Sono tenuti a queste cautele anche i professionisti (il sostituto, il farmacista, lo specialista) e le strutture che possono conoscerli.
I dati non sono comunicati a terzi, tranne quando sia necessario o previsto dalla legge.
Si possono fornire informazioni sullo stato di salute a familiari e conoscenti solo su vostra indicazione.
In qualunque momento potrete conoscere i dati che vi riguardano, sapere come sono stati acquisiti, verificare se sono esatti, completi, aggiornati e ben custoditi, e far valere i vostri diritti al riguardo.
Per attività più delicate da svolgere nel vostro interesse, sarà mia cura informarvi in modo più preciso.

Il conferimento dei dati per tali finalità richiede il consenso al trattamento, l'eventuale rifiuto ha come conseguenza l'impossibilità di fornire i nostri servizi nei suoi confronti
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Il sottoscritto ["Cognome"] ["Nome"], nato a ["Nato_a"] il ["Data_di_Nascita"] residente in ["Citta"] Via ["Indirizzo"] cap ["cap"]  dichiara di essere stato informato su:
1 le finalità e le modalità del trattamento cui sono destinati i dati, connesse con le attività di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione, svolte dal medico a tutela della propria salute;
2 i soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati (medici sostituti, laboratorio analisi, medici specialisti, farmacisti, aziende ospedaliere, case di cura private e fiscalisti) o che possono venirne a conoscenza in qualità di incaricati;
3 il diritto di accesso ai dati personali, la facoltà di chiederne l’aggiornamento, la rettifica, l’integrazione e la cancellazione nonché di opporsi all’invio di comunicazioni commerciali;
4 il nome del medico che sarà titolare del trattamento dei dati personali nonché l’indirizzo del relativo studio professionale;
5 la necessità di fornire dati richiesti per poter ottenere l’erogazione di prestazioni mediche adeguate.
Data
Esprimo il mio consenso al trattamento dei dati personali e sensibili, esclusivamente a fini di diagnosi e cura al Dr………………………..
Firma dell’interessato